Santé

Plus de 200 000 morts évitables par an, les chiffres que personne ne cite

Tabac, alcool, dépistages : ce qui reste à faire

Sur le tabac, beaucoup a déjà été fait : paquet neutre depuis 2017, puffs interdites depuis février 2025, espaces sans tabac étendus en juin 2025, prix du paquet à 13 € au 1^er janvier 2027. Mais il reste plusieurs angles morts.

Sur l'alcool, l'anomalie française est documentée depuis longtemps par la Cour des comptes (rapport thématique 2016) : le vin représente 60 % de la consommation d'alcool en France, mais moins de 4 % des taxes prélevées sur les boissons alcoolisées. Pour 10 grammes d'alcool pur, le vin est taxé 0,37 centime, la bière 9 centimes, les spiritueux 22,9 centimes. Un rapport de 1 à 62. Cette exception fiscale n'a aucune justification sanitaire, uniquement politique.

• Tabac : accélérer l'interdiction des arômes du vapotage, déjà demandée par la France et 11 États membres à la Commission européenne
• Tabac : encadrer strictement les produits à tabac chauffé (IQOS, cigarette chauffante de Philip Morris, et nouveaux produits nicotiniques), aujourd'hui angle mort de la régulation
• Tabac : renforcer les consultations de sevrage spécialisées avec créneaux dédiés dans les maisons de santé, centres de santé salariés, hôpitaux et tabacologie de ville
• Alcool : aligner progressivement, sur 10 ans, la fiscalité du vin sur celle de la bière. Affecter les recettes nouvelles au financement de la prévention santé
• Dépistages cancers : porter la participation au dépistage organisé du sein de 52 % à 70 %, du colorectal de 33 % à 60 %, du col de l'utérus de 60 % à 80 %
• Vaccination contre le papillomavirus humain (responsable du cancer du col de l'utérus et de plusieurs cancers de la gorge et anaux) : vaccination organisée à l'école dès la 5^e, garçons et filles, objectif 80 % de couverture à 15 ans (vs ~50 % aujourd'hui), modèle anglais et australien

L'espace public comme levier de santé

1 h 40 de vélo par semaine réduit le risque de décès de 10 %. Le vélo évite 2 000 décès et 6 000 maladies chroniques par an en France, et représente 200 millions d'euros d'économies annuelles pour l'Assurance Maladie (Institut Pasteur / Assurance Maladie 2024).

• Porter le budget de prévention de 2,3 % à 5 % d'ici 2032
• Pistes cyclables sécurisées continues dans toutes les agglomérations de plus de 20 000 habitants : la sédentarité tue 38 000 personnes par an, l'infrastructure est le levier
• Trottoirs praticables et espaces publics accessibles pour que marcher redevienne une option, notamment pour les seniors
• Vélo sur ordonnance remboursé pour les patients atteints de maladies chroniques
• Abords d'école sécurisés pour que les enfants puissent y aller à pied ou à vélo

L'espace public, c'est de la santé publique. Chaque euro investi dans les mobilités actives est un euro économisé en dépenses de soins.

Prévention dentaire, le modèle suisse

En 1960, 1 % des enfants suisses de 12 ans n'avaient aucune carie. En 2000 : 60 %. Sans que les soins dentaires soient remboursés par l'assurance de base. La différence tient à la prévention massive et au métier d'hygiéniste dentaire : une formation de 3 ans pour assurer les détartrages, les bilans, le dépistage et l'éducation bucco-dentaire.

En France, ce métier n'existe pas légalement. Tout repose sur le chirurgien-dentiste (bac+6), y compris les actes de routine. L'article qui devait créer ce métier a été retiré de la loi de financement de la Sécurité sociale 2026 sous pression de l'Ordre des chirurgiens-dentistes.

• Créer le métier d'hygiéniste dentaire en France : formation de 3 ans, compétences en détartrage, dépistage, éducation et suivi. Pas un assistant de niveau 2, le vrai métier
• Programme national de prévention dentaire à l'école dès le primaire : brossage, éducation, dépistage systématique
• Libérer les chirurgiens-dentistes des actes de routine pour qu'ils se concentrent sur les soins techniques qui nécessitent vraiment leur expertise

L'hôpital public ne peut pas tout faire. Plutôt que de continuer à le saturer, il faut déplacer les actes simples et fréquents vers des structures de proximité dont les locaux et les compétences existent déjà, et réserver l'hôpital aux actes lourds : greffes, réanimation, urgences vitales, chirurgie complexe, cancérologie. Trois leviers complémentaires, chacun déchargeant l'hôpital sur un segment différent.

1. Maisons de naissance et compétences étendues des sages-femmes

La France a divisé par plus de trois son nombre de maternités en cinquante ans : 1 369 en 1975, 439 en 2023 (ministère de la Santé, DREES). Et pourtant, la performance périnatale s'est dégradée : la France est 22^e sur 34 pays européens pour la mortalité néonatale, avec une trajectoire défavorable depuis 2012. La Cour des comptes a chiffré, dans son rapport sur la périnatalité de mai 2024, que 2 079 enfants sont morts en plus en France entre 2015 et 2017 par rapport au taux des meilleurs pays européens.

Et pendant ce temps, 105 000 femmes en âge de procréer sont à plus de 45 minutes en voiture d'une maternité, soit +40 % par rapport à 2000 (ministère de la Santé, DREES 2021), essentiellement à cause des fermetures.

Au Royaume-Uni, il existe 169 maisons de naissance, en Allemagne environ 100, aux États-Unis plus de 150. En France, il y en a 8. L'expérimentation 2016-2019 a démontré la sécurité (Inserm) et un coût inférieur de 45 % pour les accouchements physiologiques chez les primipares sans complication.

• Multiplier par 5 le nombre de maisons de naissance d'ici 2032 (8 → environ 40), adossées systématiquement aux maternités équipées pour les grossesses à risque lors des restructurations
• Élargir les compétences des sages-femmes au modèle anglo-saxon : statut propre hors catégorie infirmière, autonomie en maison de naissance, prescription élargie, suivi gynécologique large (prévention, contraception, IVG médicamenteuse, vaccination)
• Réorganisation graduée selon la sécurité et l'accessibilité : la concentration des actes lourds dans les maternités spécialisées doit s'accompagner d'une offre de proximité pour les grossesses physiologiques, sinon on abandonne les territoires

2. Centres de santé salariés portés par l'État dans les zones blanches

Le modèle dominant aujourd'hui est la maison de santé pluriprofessionnelle : médecins libéraux regroupés, immobilier porté par les communes, coordination financée par l'Assurance Maladie. Ce modèle a une limite structurelle : il dépend de la capacité financière des communes et de la disponibilité de médecins libéraux prêts à s'installer. Or les communes les plus pauvres et les zones où il n'y a plus de libéraux sont précisément celles qui ont le plus besoin d'un service public de santé.

L'alternative existe et a fait ses preuves. En Saône-et-Loire, le département a créé en 2018 un centre départemental de santé qui emploie aujourd'hui 70 médecins salariés sur 6 antennes. Au Portugal, les 570 Unidades de Saúde Familiar (centres de santé publics portugais) sont présentes dans 154 communes, avec des médecins fonctionnaires du Service National de Santé. En Espagne, les Centros de Salud assurent un maillage public national.

• Plan national de centres de santé salariés portés par l'État dans les zones blanches médicales
• Critère objectif d'éligibilité (combinaison des trois indicateurs) : densité inférieure à 2 généralistes pour 1 000 habitants ET temps d'accès médian supérieur à 30 minutes ET part de patients sans médecin traitant supérieure à 20 %
• Médecins salariés payés par l'État, pas libéraux, sur le modèle de la Saône-et-Loire et du Portugal
• Maintien des maisons de santé libérales partout où elles fonctionnent. Les centres salariés sont en complément, pas en concurrence
• Reprise par l'État du financement intégral des maisons de santé via le fonds d'intervention régional dans les zones sous-dotées, pour corriger l'inégalité actuelle qui fait reposer l'investissement sur les communes les plus pauvres

3. Le pharmacien prescripteur

Les pharmaciens peuvent déjà vacciner, prescrire des antibiotiques pour l'angine et la cystite après test rapide de dépistage, et dépister certains cancers. Au Royaume-Uni, le programme Pharmacy First (qui permet d'aller directement chez le pharmacien au lieu du médecin) permet au pharmacien de traiter directement plusieurs pathologies courantes sans passer par le médecin. Chaque cas traité en pharmacie libère un créneau chez le médecin pour un patient qui en a vraiment besoin.

• Élargir la liste des pathologies traitables en pharmacie : infections urinaires récurrentes (3 à 4 millions de consultations par an, traitement quasi toujours identique), zona (300 000 cas par an, antiviral à prendre dans les 72 heures), otites, impétigo
• Créer un statut de pharmacien prescripteur avec formation complémentaire et examen, sur le même principe que les infirmiers en pratique avancée
• Protéger le réseau de proximité : 290 pharmacies ont fermé en 2024, chaque fermeture est un point d'accès aux soins en moins

L'hôpital public en crise inédite

Reprendre la dette hospitalière : qui décide paie

Les 30 milliards d'euros de dette hospitalière ne sont pas le résultat d'une mauvaise gestion. Ils viennent d'un choix politique : les plans Hôpital 2007 (Mattei, lancé en 2003) puis Hôpital 2012 (Bertrand, lancé en 2007) ont relancé l'investissement hospitalier après une décennie de sous-investissement. Mais ils l'ont fait par endettement massif des hôpitaux, pas par dotation directe de l'État. Résultat : entre 2002 et 2012, la dette à moyen et long terme des hôpitaux a triplé. Et 1,5 milliard sur ces 30 milliards sont des emprunts à risque (dits "toxiques") vendus par DEXIA.

Qui a décidé ? L'État. Qui paie aujourd'hui ? Les hôpitaux, sur leur résultat d'exploitation déjà négatif. C'est une externalisation de dette publique sur des opérateurs publics. Reprendre cette dette par l'État, c'est juste rétablir la cohérence, et libérer 1,5 à 2 milliards d'euros par an de frais financiers que les hôpitaux pourront réinvestir dans le soin.

• L'État reprend la dette hospitalière intégralement (environ 25 milliards restants), au-delà des 6,5 milliards déjà repris par le Ségur
• Sortie progressive du financement à l'acte (T2A) en médecine et psychiatrie sur la période 2027-2032, avec expérimentation préalable dans deux ou trois régions volontaires en 2027-2028. La T2A est maintenue en chirurgie, où elle est cohérente
• Mutualisation territoriale obligatoire des contrats temporaires et des primes de solidarité via les groupements hospitaliers de territoire : casser les surenchères entre hôpitaux voisins
• Convergence des salaires soignants vers la moyenne OCDE en 5 ans : les infirmières françaises gagnent 95 % du salaire moyen national, objectif 110 % (Allemagne 113 %). Complément : augmentation supplémentaire dans les zones en pénurie (Île-de-France, hôpitaux à plus de 8 % de postes infirmiers vacants)
• Plan national logement soignants dans les zones tendues : conventionnement avec bailleurs sociaux, fléchage prioritaire personnel hospitalier, articulation avec la fiche logement (taxe sur les logements vacants)
• Formation médicale : porter le nombre d'étudiants admis en 2^e année de médecine de ~10 000 à 13 000-14 000 d'ici 2032 (+30 à 40 %), conformément aux scénarios de la direction de la recherche du ministère de la Santé (DREES). Décentralisation par la création d'antennes de faculté en zones rurales
• Ratios de personnel obligatoires à l'hôpital sur le modèle californien (1 infirmière pour 5 patients en médecine)
• Revaloriser le remboursement des consultations psy (dispositif MonSoutienPsy) à 60 € par séance
• Encadrer les dépassements d'honoraires (4,3 milliards d'euros par an à la charge des patients)

L'hôpital public a perdu 2,9 milliards d'euros en 2024. Niveau jamais atteint depuis 2005. Et on continue à faire comme si le problème allait se résoudre tout seul.

Combien ça coûte, comment on le finance