Sécurité sociale

Le régime local d'Alsace-Moselle est un régime complémentaire d'assurance maladie, obligatoire pour les salariés travaillant dans le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle. Il couvre 2,1 millions de personnes (assurés et ayants droit). Il rembourse 100% des frais d'hospitalisation y compris le forfait journalier, 100% des transports sanitaires prescrits, 90% des consultations, des analyses, des auxiliaires médicaux, des prothèses auditives, optiques et dentaires sur leur base conventionnée.

Il est financé par une seule cotisation de 1,30% payée par le salarié, prélevée par l'URSSAF comme toute cotisation sociale. Il coûte 0,7% de frais de gestion, soit vingt-sept fois moins que les mutuelles privées. Son conseil d'administration, majoritairement composé de représentants des salariés qui financent le régime, décide lui-même du taux de cotisation. Ce taux a été baissé deux fois en dix ans, de 1,6% à 1,3%, parce que le régime était excédentaire.

Le régime est issu de la période 1871-1918, pendant laquelle l'Alsace-Moselle bénéficiait des assurances sociales allemandes. Après le retour à la France, il a été maintenu sous la pression de mobilisations populaires, puis pérennisé par la loi du 31 décembre 1991. À chaque tentative de suppression au niveau national, les habitants d'Alsace-Moselle l'ont défendu comme un acquis social fondamental.

Le régime Alsace-Moselle fonctionne depuis 80 ans sur 2,1 millions de Français, avec 0,7% de frais de gestion. Ce n'est pas une théorie, c'est une preuve.

Nous proposons d'étendre le régime d'Alsace-Moselle à tous les Français, sous une forme légèrement modifiée : financement partagé 1% salarié + 1% employeur (au lieu de 1,30% salarié seul en Alsace-Moselle), pour mieux répartir l'effort. L'employeur paie aujourd'hui déjà la moitié de la mutuelle d'entreprise de chaque salarié : on redirige cet argent vers la Sécu, qui coûte cinq fois moins cher à gérer.

Les prestations alignées sur Alsace-Moselle

Les prestations complémentaires versées par la nouvelle caisse reprennent exactement la grille d'Alsace-Moselle : 100% sur l'hospitalisation et le forfait journalier, 100% sur les transports sanitaires, 90% sur les consultations, les analyses, les auxiliaires médicaux, l'optique, le dentaire et les prothèses auditives sur la base conventionnée. Les médicaments à service médical majeur remboursés à 90% au lieu de 65%.

Un coût neutre pour un salarié au SMIC

Au SMIC (1 823 € brut par mois en 2026), la cotisation salariée de 1% représente 18 € par mois. Aujourd'hui, ce même salarié paie déjà environ 20 € par mois pour sa part de mutuelle d'entreprise, rendue obligatoire par l'accord national interprofessionnel (ANI) de 2013, appliqué depuis 2016. Après la réforme, cette mutuelle d'entreprise n'est plus obligatoire : elle devient facultative et très allégée. Le total mensuel consacré à la couverture santé reste à peu près identique, mais la couverture passe à 90-100%.

Un bouclier sanitaire pour le reste à charge

Même avec 90% de remboursement sur les soins de ville, il reste trois trous importants dans la couverture : les dépassements d'honoraires (secteur 2, chirurgie, spécialistes), l'optique au-delà du tarif conventionnel, et certaines prothèses dentaires ou audioprothèses. Pour éviter que ces restes à charge deviennent catastrophiques, nous ajoutons un bouclier sanitaire : le reste à charge annuel est plafonné à 3% du revenu net imposable. Au-delà, la Sécu prend tout à 100% jusqu'à la fin de l'année.

Ce bouclier est autofinancé : il remplace le dispositif actuel des affections de longue durée (ALD), qui prend en charge à 100% les patients atteints de maladies chroniques reconnues (14,1 millions de personnes en 2023, projeté à 18 millions en 2035). Ce dispositif est aujourd'hui mal ciblé et coûteux. La Cour des comptes et la Direction générale du Trésor ont simulé plusieurs scénarios : avec un plafond à 560 € par an par personne, le passage au bouclier permet même une économie nette d'un milliard d'euros pour les finances publiques.

• Cotisation salariale partagée 1% salarié + 1% employeur sur le salaire, prélevée par l'URSSAF avec les autres cotisations sociales et versée à une nouvelle Caisse nationale complémentaire d'assurance maladie
• Cotisation retraités progressive, calée sur les taux de CSG : 0% pour les retraités modestes exonérés de CSG, 0,5% au taux réduit, 1% au taux médian et au taux plein. Un retraité modeste ne paie rien, un retraité aisé cotise 1% de sa pension
• Cotisation indépendants à 2% sur le revenu professionnel (équivalent à la cotisation paritaire cumulée salarié + employeur)
• Contribution santé de 2% sur les revenus du capital (dividendes, plus-values mobilières, intérêts d'épargne hors livrets réglementés), en complément de la flat tax existante. Le capital cofinance la santé de tous
• Prestations alignées sur le régime d'Alsace-Moselle : 100% sur l'hospitalisation, 100% sur les transports sanitaires, 90% sur les consultations, les analyses, les soins infirmiers et kiné, l'optique et le dentaire sur leur base de remboursement
• Fin de l'obligation pour les employeurs de fournir une mutuelle à leurs salariés. Les mutuelles continuent d'exister mais deviennent facultatives, utiles uniquement pour les extras (chambre particulière, médecines douces, dépassements lourds)
• Bouclier sanitaire : quelle que soit ta maladie ou ton hospitalisation, tu ne peux jamais payer plus de 3% de ton revenu net annuel. Au-delà, la Sécu prend tout à 100%, y compris les dépassements d'honoraires
• Remplacement du système actuel de prise en charge à 100% des maladies chroniques (qui dépend de la liste de ta maladie) par le bouclier sanitaire (qui dépend de tes revenus réels), plus simple et plus juste

Au SMIC, la réforme est quasi neutre sur la fiche de paie : 18 € de cotisation nouvelle, mais fin de la mutuelle obligatoire (20 € en moyenne). En échange, la couverture passe de 70% à 90-100%.

La Sécurité sociale est aujourd'hui pilotée par l'État. Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), qui fixe son budget. C'est le ministère de l'Économie qui décide des taux de cotisation et des économies à faire. Les représentants des salariés et des employeurs au conseil de la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) sont seulement consultés : ils n'ont pas le pouvoir de décider.

Cette façon de piloter la Sécu a dérivé. Elle est devenue un outil budgétaire comme un autre. Quand il y a un trou, le gouvernement coupe dans les remboursements, gèle les salaires à l'hôpital, double les franchises médicales que chaque patient paie de sa poche sur chaque acte médical (comme en 2024), ou active la procédure d'alerte sur l'ONDAM, l'enveloppe annuelle de dépenses d'assurance maladie votée au Parlement (comme en juin 2025). Au bout du compte, les assurés paient deux fois, en cotisations et en pouvoir d'achat.

Un précédent historique : 1947 à 1996

Pendant près de cinquante ans, la Sécurité sociale a été pilotée démocratiquement par ses cotisants. Les premières élections aux conseils d'administration des caisses ont eu lieu en 1947, avec 75% de participation. La CGT obtenait 59,2% des suffrages, la CFTC 26,4%. Les élections se sont tenues régulièrement jusqu'en 1967, où le gouvernement Pompidou les a supprimées pour nommer à la place des représentants choisis par les syndicats et le patronat. Elles ont été rétablies une fois par François Mitterrand en 1983, puis définitivement supprimées par la réforme Juppé de 1996.

Depuis, la Sécu est gérée sans vote direct des cotisants. Les représentants qui siègent dans les caisses sont nommés par les organisations syndicales et patronales, ils ne sont plus élus par les assurés. Le lien démocratique entre la Sécu et ceux qui la financent a été coupé.

Une organisation en trois niveaux

La nouvelle caisse complémentaire sera organisée en trois niveaux. Au niveau national, une Caisse nationale complémentaire d'assurance maladie avec un conseil d'administration élu au suffrage direct, qui décide du taux de cotisation et du contenu des remboursements. Au niveau régional, dix-huit caisses territoriales qui s'appuient sur les CARSAT (Caisses d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail) déjà en place, avec leur propre conseil élu et l'obligation que les recettes couvrent les dépenses. Au niveau local, les 101 CPAM (Caisses Primaires d'Assurance Maladie) actuelles continuent à faire ce qu'elles font aujourd'hui : accueillir les assurés et verser les remboursements. Elles ne changent pas, leur périmètre est juste élargi.

• Création d'une Caisse nationale complémentaire d'assurance maladie, avec sa propre gouvernance, distincte de la CNAM actuelle mais travaillant avec elle
• Rétablissement d'élections directes aux conseils d'administration des caisses de Sécu, tous les 5 ans, avec quatre collèges de votants : salariés en activité, travailleurs indépendants, retraités et ayants droit, employeurs
• Le conseil d'administration élu décide du taux de cotisation et du contenu des remboursements, dans le cadre fixé par la loi (socle minimum garanti, plafonds de cotisation)
• L'État garde la main sur le régime de base (l'actuel régime général de la CNAM) et sur l'ONDAM (l'enveloppe annuelle des dépenses d'assurance maladie), mais sort du pilotage quotidien du régime complémentaire
• Obligation d'équilibre des comptes pour la nouvelle caisse et ses antennes régionales, comme en Alsace-Moselle : pas de déficit possible, les recettes doivent couvrir les dépenses

Pendant cinquante ans, de 1947 à 1996, la Sécurité sociale a été pilotée démocratiquement par ses cotisants. Nous rendons ce pouvoir à ceux qui financent.

Le budget en cinq chiffres

Quatre sources de financement, une dépense unique. La cotisation salariale partagée 1%+1% rapporte 18,6 milliards d'euros. La cotisation des retraités (progressive, calée sur la CSG, 0 à 1%) rapporte 2 milliards. La cotisation des indépendants à 2% rapporte 1,2 milliard. La contribution santé de 2% sur les revenus du capital rapporte 0,8 à 1 milliard. Total : 22,6 milliards d'euros de recettes nouvelles. Le coût réel de l'extension du régime Alsace-Moselle à tous les Français est de 14,6 milliards d'euros par an (20 milliards de dépenses brutes moins 5,4 milliards d'économies sur les doublons Sécu/mutuelle, rapport du Sénat 2024-2025). Il reste donc 8 milliards d'euros de marge, à garder en réserve pour absorber les aléas et constituer un fonds de roulement. Le bouclier sanitaire, lui, ne coûte rien en plus : il remplace le système actuel de prise en charge à 100% des maladies chroniques.

Le déficit de la Sécu traité dans la fiche Fiscalité

Cette réforme ne règle pas le déficit structurel de la branche maladie (17,2 milliards d'euros en 2025). Ce déficit a des causes différentes : exonérations de cotisations non compensées intégralement par l'État, ralentissement des recettes dû au vieillissement et à la baisse de la natalité, dérive continue des dépenses d'assurance maladie. Il relève d'un autre combat, traité dans la fiche Fiscalité : retour sur les trente milliards d'exonérations de cotisations au-dessus de 1,6 SMIC critiquées par la Cour des comptes, élargissement de la CSG aux revenus du capital, contribution de solidarité sur les très hauts revenus.

Qui gagne concrètement

Les grands gagnants sont les retraités modestes, qui paient aujourd'hui entre 80 et 120 euros par mois pour une mutuelle individuelle dont le tarif augmente avec l'âge : avec la réforme, ils cotisent environ 15 euros par mois et sont couverts à 90-100%. Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales), aujourd'hui obligés de prendre une mutuelle dite Madelin à 100-200 euros par mois, gagnent entre 30 et 120 euros par mois. Les chômeurs et les personnes en contrats courts, qui perdent leur mutuelle d'entreprise douze mois après un licenciement (fin de la portabilité), bénéficient désormais d'une couverture à vie, sans rupture. Pour les salariés du privé, la réforme est à peu près neutre sur la fiche de paie, mais la couverture s'améliore et ne s'effondre plus quand on perd son emploi.

Un calendrier sur cinq ans

La réforme se déploie sur un mandat présidentiel complet. En année 1, une loi ordinaire vote les principes : taux de cotisation, prestations alignées sur Alsace-Moselle, bouclier sanitaire, gouvernance par élection. En année 2, une loi organique (qui nécessite une majorité absolue à l'Assemblée et engage les règles de financement de la Sécu) redéfinit le partage des pouvoirs entre l'État et la nouvelle caisse. En année 3, les premières élections aux conseils d'administration se tiennent, les 18 caisses régionales sont mises en place, la cotisation commence à être prélevée sur les salaires par l'URSSAF. En année 4, les prestations nouvelles sont effectivement versées par les CPAM, l'obligation de mutuelle d'entreprise disparaît, le secteur des mutuelles est accompagné pour se reconvertir. En année 5, le système tourne à plein régime, et la Cour des comptes publie un bilan indépendant de la réforme.

• Cotisation partagée 1%+1% sur les salaires du privé, étendue aux pensions de retraite et aux revenus des indépendants, selon les règles déjà appliquées en Alsace-Moselle
• Ajustement régulier du taux par le conseil d'administration élu, comme en Alsace-Moselle, pour tenir l'équilibre des comptes face à la hausse des prix médicaux
• Plan d'accompagnement des 150 000 personnes qui travaillent dans le secteur des mutuelles pour se reconvertir, étalé sur cinq ans, avec un budget de 500 millions à un milliard d'euros
• Sortie progressive sur trois ans de l'obligation ANI 2016 faite aux employeurs de fournir une mutuelle, pour permettre aux contrats en cours d'aller jusqu'à leur terme
• Intégration des fonctionnaires dans la nouvelle caisse selon les règles propres à la fonction publique, en cohérence avec les accords de protection sociale complémentaire déjà signés depuis 2024

Le déficit structurel de la branche maladie (17,2 milliards d'euros en 2025) est traité dans la fiche Fiscalité : fin des exonérations de cotisations que l'État oublie de compenser, élargissement de la CSG aux revenus du capital, contribution de solidarité sur les superprofits des laboratoires pharmaceutiques.

La contribution santé de 2% sur les revenus du capital s'ajoute à la flat tax progressive (voir fiche Fiscalité, axe 2) et à la contribution de solidarité retraite de 2% sur le capital (voir fiche Travail, axe 3). Ces trois prélèvements sont additionnels : ils ne se substituent pas entre eux mais cofinancent trois projets distincts (santé, retraites, budget général).

Cette réforme complète les mesures de la fiche Santé (axe 3, refondation hospitalière). L'hôpital public sort de sa crise financière grâce à la reprise de la dette hospitalière par l'État et à la convergence des salaires soignants vers la moyenne OCDE. La Grande Sécu, elle, règle le problème du reste à charge pour les patients. Les deux se complètent.

22,6 milliards d'euros de recettes pour 14,6 milliards de coût net. 8 milliards d'euros de marge de sécurité, soit un fonds de roulement confortable pour les dépenses futures. Le budget tient largement. Le verrou est politique, pas technique.